怎么使用“医保基金”看病？贵阳市医保局回应相关热点问题

6月19日，家住贵阳市云岩区的洪先生因为咳嗽、咽痛来到一家大型社区医院就诊，最后结算时，医生给他开具的医疗检查项目共花费327.75元。洪先生随即使用电子医保卡完成支付，其中显示“账户支付”156.25元，“医保基金”171.5元。

“医生还给我开了三盒药，一共65.31元，电子票据上也能看到账户支付24.62元，医保基金支付40.69元。”

什么是医保基金支付？市民洪先生随即向“天眼问政”栏目咨询：“想知道什么是“医保基金支付”？是不是报销比例更高了？哪些可以报销？哪些不能报销？”

随后，记者将“医保基金”“医保报销”等相关问题反映至贵阳市医疗保障局并得到解答。

市民洪先生向记者提供的结算电子票据凭证

什么是医保基金？

医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

什么是医保基金支付？

医保基金支付就是指医保报销的意思，具体流程为：缴纳了基本医疗保险的投保人，在发生指定的医疗费用之后且符合医保报销范围的前提下，由社会医保统筹基金来支付符合条件的医疗费用。

报销哪些？

只有去定点医疗机构就医购药，才能报销。常见小病去基层医疗机构看病更划算，报销的钱更多。

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目（医用耗材）目录、医疗服务设施范围（以下简称“三个目录”）内的医疗费用，才可以报销。

主要注意的是，医保基金有起付标准和最高支付限额，即“起付线”和“封顶线”。

起付线：指的是医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。

封顶线：指的是医保基金的最高支付限额。

参保人员在外地因急诊、抢救不能前往参保地或省内异地联网医疗机构刷卡就医，在异地医保定点医疗机构发生的医疗费用，可由参保人员先行垫付，回参保地后向医保经办机构申请手工报销。

不报销哪些？

《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险服务设施目录》和《基本医疗保险药品目录》（简称医保“三个目录”）范围内的药品、服务设施或诊疗项目的费用，可以按规定进行报销；不在“三个目录”范围内的药品、服务设施或诊疗项目的费用，医保基金不予报销。如：整容手术、保健药品、避孕药品。

根据《中华人民共和国社会保险法》相关条例，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用，医保基金不予支付。

应当由第三人负担的医疗费用，医保基金不予支付。如：涉及第三人的交通事故。

应当由公共卫生负担的医疗费用，医保基金不予支付。如：传染病（例如：结核、艾滋病）的预防工作。

在境外就医的医疗费用，医保基金不予支付。

报销多少？

医保是按一定比例报销的，报销比例越高，能报销的钱越多。一般来说，参保人身份和医疗机构的级别会影响报销比例。

退休职工医保参保人的报销比例＞在职职工医保参保人的报销比例＞城乡居民医保参保人的报销比例；低级医疗机构报销比例＞高级医疗机构的报销比例。

由于各统筹区的医保政策不同，报销比例也会有所差异。

基本医保报完后，如符合大病保险报销的条件，可享受大病保险报销政策，进行再次报销。如果患者是贫困人口，经基本医保、大病保险报完后剩余的部分，还可享受医疗救助政策。