附件4

贵州省地名文化遗产保护名录

（XX类型）

鉴 定 表

鉴定单位：

鉴定时间： 年 月 日

贵州省民政厅制

标准

名称
汉语

拼音
行政

隶属
形成时间、

来历含义、

历史沿革
地名文化

简述
地名应用、地名文化保护利用、地名公共

服务工程

实施情况

简述
调研考察

情况

年 月 日
专家组鉴定评审意见

年 月 日
鉴定单位

意见

年 月 日
备注

制表依据：民政部关于发布《地名文化遗产鉴定》行业标准的公告（民政部公告第251号）