附件2

贵州省地名文化遗产

（XX类型）

申 报 表

申报单位：

申报时间： 年 月 日

贵州省民政厅制

标准名称
汉字书写
汉语拼音
少数民族语书写
语种
形成时间
专名产生时间
行政隶属
专名来历、含义
历史沿革
语词文化特色
实体文化特色

地名应用、地名文化保护利用、地名公共服务工程实施情况简述
资料来源及出处
鉴定评审情况

及申报意见
备注
填表人： 审核人：

（注：申报表填写的具体内容需参照对应申报所属类别鉴定指标的评分标准